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ADHESION

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MoDem de l’Ariège – 31 chemin de Peyreblanque — 09100 PAMIERS

Bulletin d’adhésion au Mouvement Démocrate

Pour adhérer au Mouvement Démocrate, veuillez imprimer votre bulletin et le retourner, accompagné de votre règlement, à l’adresse suivante : Mouvement Démocrate – 133 bis rue de l’Université – 75007 PARIS.

Civilité * M. Mme Mle
Prénom *
Nom d’usage *
Numéro d’adhérent(e) (si connu)
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Tél. mobile
Tél. prof.
Tél. domicile
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Site web / blog
Date naissance * /   / 
Profession
Le montant de votre cotisation est libre,  vous la fixez vous-même en fonction de vos

revenus, à partir de 20€  pour la part nationale,

sachez que votre fédération départementale ne

percevra que vos dons, l’ensemble de votre

versement ouvrera droit à la réduction fiscale,

pour cela, il faut ventiler votre versement dans

les lignes ci-dessous. En cas de difficultés financière

(RSA, chômage …) la cotisation est ramenée à 5€.

Veuillez contacter le service des adhésions au

01 53 59 20 21 pour tout renseignement.

* J’adhère – je renouvelle mon adhésion au Mouvement Démocrate et je verse une cotisation de :
Montant (€)
Don au MoDem de l’Ariège (€)
En cas de renouvellement d’adhésion précisez si vous n’avez pas reçu  votre carte d’adhérent.
J’accepte de recevoir à l’adresse électronique indiquée ci-dessus  des informations concernant le Mouvement Démocrate.
Votre cotisation et vos dons donnent droit à une  réduction fiscale de 66% (dans la limite de 20% du

revenu imposable).

Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier

1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification

aux informations qui vous concernent.

* indique un champ requis

 

 ou sur le site du MoDem: http://www.mouvementdemocrate.fr/

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